甘肅省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室文件
甘醫改辦發〔2014〕19號
關于在全省開展城鄉居民大病保險工作的通知
省醫改領導小組各成員單位，各市州醫改辦:
為貫徹落實國務院醫改辦《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（國醫改辦發﹝2014﹞1號）精神，省政府辦公廳印發了《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發〔2014〕187號）（以下簡稱《實施方案》），決定在全省開展城鄉居民大病保險工作。為確保此項工作順利開展，省醫改辦經商省人社、民政、財政、甘肅保監局等部門同意，現就有關事宜通知如下：
一、統一思想認識，抓好組織落實
建立城鄉居民大病保險制度是新形勢下黨中央、國務院為切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題作出的重大決策。2013年，我省在慶陽、定西、金昌三市開展試點工作，從試點運行情況看，城鄉居民因大病住院就醫費用負擔明顯減輕，因病致貧問題得到有效緩解，受到了廣大群眾的普遍歡迎。各級政府要高度重視，把此項工作列入政府重要議事日程，作為當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務抓在手上，經常督促、經常過問、經常指導，切實抓好落實。各市州醫改辦要組織人社、財政、民政和衛生計生等部門認真學習《實施方案》，熟悉掌握政策要點，準確把握政策內涵，認真組織實施，積極穩妥地推進城鄉居民大病保險工作順利開展。
二、強化部門配合，形成工作合力
省醫改辦在《關于進一步做好甘肅省城鄉居民大病保險工作的意見》（甘醫改辦發〔2014〕7號）中對部門分工協作、制度銜接等方面提出了明確要求，各地醫改辦要牽頭建立部門協調工作機制，加強溝通協作，形成工作合力。衛生計生和人社部門要督促各級醫保經辦機構和醫療機構配合商業保險承辦機構盡快完成中標區域內大病保險服務窗口的設置工作，及時向商業保險承辦機構提供基本醫保結算的數據信息。財政部門負責大病保險資金的籌集和管理。民政部門要研究貧困醫療救助同大病保險的銜接工作，在城鄉居民大病保險支付后，及時對城鄉特困群體給予醫療救助。保監部門要加強對大病保險補償服務各環節的監督和管理。
三、健全組織機構，提升服務能力
各市州醫改領導小組要按照全省醫改暨城鄉居民大病保險工作視頻會議要求，定期組織召開人社、財政、衛生計生、民政等部門參加的城鄉居民大病保險聯席會議，研究解決突出問題，積極推動本地區大病保險工作。醫改辦要建立基本醫保經辦機構、定點醫療機構和商業保險承辦機構聯絡制度，協調推進大病保險具體工作。商業保險承辦機構要在各地設立大病保險營業大廳和服務窗口，確定專人銜接協調具體業務工作，確保政策解答到位、大病保險審核到位、資金撥付到位。各定點醫療機構要積極配合商業保險承辦機構設置服務窗口，協助提供相關病歷資料。
四、加強資金管理，發揮保障效應
大病保險資金是由城鄉居民統籌地區依據當年實際參保（合）人數，按大病保險籌資標準從城鄉居民基本醫保財政補助資金中劃轉至省級大病保險資金專戶的，不再額外向城鄉居民個人收取費用。財政部門要會同審計、人社、衛生計生等部門做好資金的日常監督工作，確保大病保險資金科學、規范使用。商業保險承辦機構要和基本醫保經辦機構、定點醫療機構加強合作，嚴格按照診療項目、用藥目錄、診療規范和臨床路徑進行核對，確保符合大病保險報銷費用及時得到報銷。
五、注重宣傳培訓，提高全民知曉率
各地要采取多種形式做好宣傳和政策解讀，充分利用各類媒介，加大政策宣傳力度，針對不同人群研究設計通俗易懂的宣傳冊、畫，擴大宣傳面，使這項政策深入人心。商業保險承辦機構要利用大病保險專屬服務熱線，為群眾提供報銷查詢服務，開設甘肅大病保險政策解讀微博、微信平臺和甘肅大病保險服務網頁平臺，提供醫療咨詢和在線健康咨詢服務。“12320”衛生熱線、“12320”微博，“12333”社會保障咨詢熱線，甘肅省衛生計生系統微博矩陣、微信等多種新媒體宣傳平臺，要為廣大群眾提供大病保險政策宣傳和方案解讀，提高全民知曉率。近期，省醫改辦將對全省市縣兩級開展大病保險的師資培訓，市縣醫改辦要牽頭組織對轄區內大病保險工作人員、業務骨干及承辦機構相關服務人員逐級進行培訓，切實提高服務能力和水平。
六、加快信息化建設，實現資源共享
目前，我省城鎮居民醫保、新農合信息化建設還未能實現與醫療機構和商業保險承辦機構之間信息管理系統有效銜接，大病患者的基礎數據采集、醫療費用實時監測和出院即時結算等相對緩慢，城鄉居民大病保險還不能提供便捷的“一站式”服務。下一步，基本醫保經辦機構、商業保險承辦機構、醫療機構要加快信息平臺建設，實現信息系統的有效對接，確保信息互聯互通，資源共享，努力為患者提供方便快捷的補償服務。
七、加強監督管理，提高服務質量
（一）加強對商業保險承辦機構的監管。各級醫改、人社、財政、衛生計生、民政、保監等部門要明確分工，各負其責，配合協同，切實加強對城鄉居民大病保險的監管工作，保障參保人的大病保險權益。商業保險機構要建立大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按年、季度向人社、財政、衛生計生、保監等部門報告大病保險資金運行情況，包括大病保險資金收入、支出、結余以及資金支出趨勢等分析指標。
（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。商業保險承辦機構要充分發揮資金審核、醫院監管和信息網絡等專業優勢，與人社、衛生計生部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、后期結算報銷審核的全程監管模式，控制醫療費用。衛生計生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管，督促醫療機構實行臨床路徑管理，為患者提供規范的診療服務。
（三）建立社會多方參與的監管制度。各市州要定期組織相關部門、參保人員代表、專家等，對本地區城鄉居民大病保險工作進行監督評議，及時掌握、分析城鄉居民大病保險資金收支、管理情況，對大病保險工作提出咨詢意見和建議，商業保險承辦機構要將支付流程、報銷計算過程、報銷范圍、報銷補償結果和補償報銷金額匯入大病患者個人賬戶等全過程向社會公示，接受社會監督。
八、嚴格督導考核，規范有序推進
各級醫改辦要會同人社、財政、民政、衛生計生等有關部門，按照省醫改辦制定下發的《甘肅省城鄉居民大病保險工作考核辦法（試行）》要求，建立大病保險定期督促檢查和考核評價制度。加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險承辦機構提高服務質量和水平。各地醫改辦要按照省醫改辦《關于進一步做好甘肅省城鄉居民大病保險工作的意見》（甘醫改辦發〔2014〕7號），做好數據的統計和報送工作。
甘肅省深化醫藥衛生體制改革
領導小組辦公室
2014年12月26日
主題詞：主送：省醫改領導小組各成員單位，各市州醫改辦抄送：中國人民財產保險公司甘肅分公司、平安養老保險公司甘肅分公司。【
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