檢索
依據相關通知，現將我院近期病案首頁檢查中發現的共性問題通報如下，望各科室切實重視，認真學習，積極整改。
檢查發現的共性問題
（一）基本情況信息漏填。大部分是關于患者住址、郵編、身份
證號、電話號碼、出生日期等方面的信息。在填寫的地址中有部分只到鄉鎮缺乏街道地址門牌號碼等。工作單位及地址常寫“無”，出生日期與身份證號記錄的不相符，且有部分身份證沒有填寫或填寫“不詳”“未帶”的情況，除無身份證號因其他特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。通過患者的基本信息可以了解患者的來源地區，進而有助于了解醫院的服務半徑。以上信息是出院病人隨訪、統計的重要依據，不準確填寫會給以后的隨訪工作造成困難。患者的職業是必填的項目，可以了解患者的職業分類，但首頁中填寫“其他”的比例較高，使職業分類失去意義。
（二）主要診斷選擇有誤。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。我院常見錯誤有六種：一是選擇疾病的臨終狀態如呼吸循環衰竭作為主要診斷；二是選擇冠心病等“帽子”診斷作為主要診斷，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二級，應選擇急性下壁心肌梗死為主要診斷；三是產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等；四是多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷，而不是選擇“腦外傷”“重型顱腦損傷”作為主要診斷；五是轉科的病人不考慮疾病的嚴重程度，一律選擇本專科的疾病作為主要診斷；六是腫瘤類疾病主要診斷經常選擇錯誤，本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，很多臨床醫生依然還是選擇惡性腫瘤作為主要診斷。本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，應選擇并發癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇錯誤將造成疾病分類報表、十八種住院重點疾病監測指標報表及部分病種此均醫療費用等數據失真。
（三）入院病情分類不清。新病案首頁取消了以往存在的“出院轉歸”項目，取而代之的是“出院診斷”欄后的4種“入院病情”選擇，這完善了對單病種的評價的管理，但也增加了填寫難度。入院病情選擇主要有四項，分別是：1.有，指對應本出院診斷在入院時就已明確；2.臨床未確定，指對應本出院診斷在入院時未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；3.情況不明，指對應本出院診斷在入院時情況不明；4.無，指在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目，例如：患者出現圍術期心肌梗死。數字 “4”的含義是這種疾病在入院時不存在，也就是這個病在入院后才發生的，這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視。
（四）離院方式標識不明。離院方式可以用于統計“雙向轉診”開展情況，也可以用于判斷出院轉歸情況。填寫錯誤率最高是“非醫囑離院”，它指患者未按照醫囑要求而自動離院，例如當患者的病情未治愈或未經治療，但患者或家屬卻要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”。
（五）手術及操作欄目信息有誤或漏填。存在漏填操作名稱、主要手術選擇錯誤、漏填麻醉方式和麻醉醫生、漏填切口愈合等級以及手術級別填寫不規范等五各方面的問題。一是主要手術選擇錯誤，主要是有些醫生直接按照時間順序填寫手術和操作，沒有主要手術的概念。二是新版本首頁雖然增加了操作名稱，但很多臨床醫生經常忽略不填有些治療性操作，如胸穿腰穿中心靜脈穿刺等。三是新版本首頁增加了麻醉方式和麻醉醫師，醫生經常漏填或填寫的麻醉方式及術者姓名與手術記錄及麻醉記錄單不一致。四是切口愈合等級填寫隨意，沒有0類切口及愈合等級“其他”的概念，0切口指有手術但體表無切口，即經人體自然腔道進行的手術；愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，出院時切口愈合情況不確定。五是手術級別的填寫不規范，存在同一手術出現不同手術級別的情況，手術級別的準確填寫可以為醫院加強手術分級管理提供的數據來源。
（六）損傷與中毒的外部原因填寫不明確。損傷與中毒的外部原因未填寫或填寫較籠統，均為“摔傷”或“車禍”，造成編碼人員無法按實際情況進行編碼。
（七）是否有出院31天內再住院計劃。是否有出院31天再住院計劃的填寫，是統計非計劃重返率時需要參考的一項重要指標，同時也是醫院醫療水平的體現。如果填寫了“2”有31天內再住院的計劃，應同時填寫好入院目的。
(八)病理診斷無標號。病理號有空缺，不方便以后查找病理診斷相關原始資料。
自通知之日起，一周后若仍有上述錯誤，則按相應標準進行考核。
醫務部 質控科
二0一八年四月十六日
甘公網備案62040302000118號