檢索
為了進一步減輕農(nóng)村重大疾病患者經(jīng)濟負擔，根據(jù)《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》要求，調(diào)整和擴大我市農(nóng)村重大疾病保障范圍，進一步提高保障水平，結(jié)合我市新農(nóng)合運行實際，制定本實施方案。
一、病種范圍
繼續(xù)保留兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、艾滋病機會性感染等19種重大疾病病種，新增惡性淋巴瘤、多器官功能障礙綜合征(MODS)等31種重大疾病病種，使全市新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病病種達到50種（見附件1）。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)
省衛(wèi)生計生委確定省級定點救治醫(yī)院。市衛(wèi)生計生委根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)準入及實際收治能力，擇優(yōu)選擇服務(wù)能力強、診治條件好、技術(shù)水平高的市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為重大疾病定點救治醫(yī)院，確保重大疾病患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。各縣區(qū)合管辦要與確定的重大疾病定點救治醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后開展補償工作。
參合重大疾病患者可就近選擇三級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。在省外三級及以上醫(yī)院（須為當?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院治療時，必須嚴格履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。省外三級及以上醫(yī)院補償標準參照省級定點醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。
三、限額標準及費用補償標準
省、市級定點救治醫(yī)院執(zhí)行省級限價及支付標準（最高限額標準包括住院費用和門診費用）。
重大疾病患者在省級定點醫(yī)院治療的，定點醫(yī)院執(zhí)行省級相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)藥費用補償辦法及補償標準按照省衛(wèi)生計生委規(guī)定執(zhí)行；否則按新農(nóng)合正常報銷政策執(zhí)行。
參合患者在市內(nèi)市級定點救治醫(yī)院，且定點醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑或臨床診療規(guī)范救治的患者所發(fā)生的醫(yī)藥費用，在限價標準范圍內(nèi)，每例重大疾病實際發(fā)生的醫(yī)藥費用，新農(nóng)合基金市級定點醫(yī)療機構(gòu)按照70%的比例補償（不計起付線）。重大疾病患者限額按比例補償時，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
四、診治結(jié)算程序
（一）確診入院。確診為重大疾病的患者入院時須持有新農(nóng)合“一卡通”、本人身份證（戶口簿）原件，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)登錄新農(nóng)合省級信息平臺（以下簡稱省級平臺）核實身份無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續(xù)，入院時免收押金。患者在參合縣區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)后，其所屬參合縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時對省級平臺自動生成的轉(zhuǎn)診申請進行確認和備案。患者入院通知單要標注“新農(nóng)合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
（二）治療規(guī)范。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療時不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制。定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中要嚴格按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和診療規(guī)范實施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內(nèi)容。
（三）就診轉(zhuǎn)診。嚴格執(zhí)行分級診療和農(nóng)村重大疾病救治相關(guān)規(guī)定，被確診為農(nóng)村重大疾病患者，原則上應(yīng)在參合地具備治療能力的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。定點醫(yī)療機構(gòu)對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉(zhuǎn)院的患者、需要專科專病治療的患者，應(yīng)向患者出具診斷證明，經(jīng)患者所屬新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后，及時轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)就治。首診定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預(yù)留相應(yīng)的費用，便于上級定點醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療，轉(zhuǎn)診病例在首診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將已在本院完成主要治療、病情允許轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，及時轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療，并預(yù)留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫(yī)療機構(gòu)完成后續(xù)治療。
（四）結(jié)算。患者實際發(fā)生醫(yī)藥費用未超過最高限額的，其醫(yī)藥費用按照實際發(fā)生費用計算，實際發(fā)生醫(yī)藥費用高于最高限額的，其醫(yī)藥費用按照最高限額計算（超出部分全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔）。患者出院時，僅支付除新農(nóng)合報銷、商業(yè)大病保險理賠及民政救助后的自付部分費用，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為患者提供新農(nóng)合補償、商業(yè)大病保險與民政救助補助等“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
（五）基金撥付。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的農(nóng)村重大疾病服務(wù)協(xié)議，及時結(jié)算重大疾病醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償月匯總表》，并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月重大疾病結(jié)算相關(guān)材料（①患者本人身份證、戶口本、“一卡通”復印件②甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單③出院證明④醫(yī)藥費用清單⑤住院發(fā)票⑥病歷復印件⑦財務(wù)往來收據(jù)⑧患者入院時免交押金，出院時僅支付商業(yè)保險理賠補償和民政救助后的自付部分費用⑨其他應(yīng)提供的有關(guān)資料由各縣區(qū)在服務(wù)協(xié)議中具體說明）送達患者參合縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核。各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申請資料后，在5個工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標準，最遲于次月15日前向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付上月審核過的應(yīng)支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須向定點醫(yī)療機構(gòu)說明。
五、組織管理
（一）加強協(xié)調(diào)。各縣區(qū)要加強對基金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時審核撥付農(nóng)村重大疾病補償資金。衛(wèi)生（計生）行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，積極配合分級診療推行單病種付費和床日付費管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金運行安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村困難家庭患者的醫(yī)療救助工作。大病商業(yè)保險開展后，商業(yè)保險部門要積極跟進，及時做好大病理賠兌付工作，發(fā)揮保障制度整體合力。各商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門要在各級重大疾病定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為大病患者提供切實便捷的“一站式”服務(wù)。
（二）強化監(jiān)管。實施農(nóng)村重大疾病保障是減輕農(nóng)民大病負擔的重要舉措，各縣區(qū)要高度重視，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，依托省級平臺，全面落實農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡(luò)實時在線監(jiān)督管理。嚴格查處定點醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對既無相應(yīng)病種診療能力又不及時上轉(zhuǎn)病人，導致病人重復住院或延誤治療者，由初治定點醫(yī)療機構(gòu)承擔首次診療的全部費用，并視情形追究相關(guān)機構(gòu)和人員的責任。
（三）規(guī)范服務(wù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格審查確認患者身份及是否符合大病范圍，落實首診醫(yī)師負責制，對確診大病患者要主動宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策，正確引導患者就近及時就醫(yī)。要按照原衛(wèi)生部頒布的相關(guān)疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術(shù)費等方式轉(zhuǎn)移農(nóng)村重大疾病住院收費項目，力爭使農(nóng)村重大疾病患者實際補償比例達到70%以上。各定點醫(yī)療機構(gòu)要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學、規(guī)范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉(zhuǎn)診”工作，切實減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔。
（四）加大宣傳。各縣區(qū)要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、管理及相關(guān)補償政策，積極引導大病患者到定點救治醫(yī)院就診，嚴格落實轉(zhuǎn)診制度；各縣區(qū)合管辦要及時撥付定點救治醫(yī)院的墊付資金，做好補償數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作，按季度上報農(nóng)村重大疾病補償情況報表。
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